第26回日本ロービジョン学会学術総会【事前登録申込フォーム】

第26回日本ロービジョン学会学術総会に参加申し込みをご希望の方は、下記必要事項をご入力の上、お申し込みください。

氏名
ふりがな
所属機関・施設名
  • ※ご所属のない方は無所属とご記入ください
部署
電子メールアドレス
  • ※キャリアメールの場合は、「wfamp.com」「konpas.jp」から受信できるように設定してください
  • ※一度、参加登録で使用したメールアドレスは使用できません
電子メールアドレス
(確認用)
  • ※(確認用)にはメールアドレスを再度入力してください
連絡先
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都道府県
住所
  • 例)〇〇市〇〇町1-2
  • ※番地・建物名等は正確にご登録ください
電話番号
  • ※日中ご連絡が可能な電話番号をご入力ください
FAX番号
該当者確認
参加区分
  • ※学部学生の方
    学生証の写しが必要です。下記の学生証受付専用メールアドレス宛に、ファイル名を「所属」_「氏名」とした学生証の写しを添付の上、送付してください。
    学生証受付専用メールアドレス: lv2025_st@wfamp.com
日本ロービジョン学会
会員番号
  • ※上記で日本ロービジョン学会会員を選択した場合はご入力ください
団体会員の有無
団体会員 会員番号
  • ※上記で団体会員を選択した場合はご入力ください(会員番号が不明な方は0000をご入力ください)
全体懇親会
ランチョンセミナー1日目
5月23日(金)
アフタヌーンセミナー
5月23日(金)
モーニングセミナー1
5月24日(土)
ランチョンセミナー2日目
5月24日(土)
ワークショップ2
5月24日(土)
モーニングセミナー2
5月25日(日)
支払い方法

■参加証に印字する所属名を15文字以内でご入力ください。
 15文字を超える場合、印字されない場合がございます。

所属(印字用)
  • 例)〇〇大学、○○大学 ○○科
  • お支払金額を確認し、支払い方法を選択してください。
  • ※運営事務局にて、ご入金が確認された時点で参加登録が完了となります
  • ※登録後「電子メールアドレス」「参加区分」「団体会員の有無」「全体懇親会」「支払い方法」の変更はできません
  • ※ご入金後は如何なる理由においてもキャンセルとそれに伴う返金はいたしません。予めご了承下さい。
  • お支払い金額合計
  • 100,000
内訳
参加区分 -
参加費 -
懇親会 -

【参加登録完了メールについて】
登録が完了しますと、参加登録完了メールが届きます。
24時間以内に参加登録完了メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っているか、
参加登録が完了していない可能性がありますので、必ず下記お問い合わせ先へご連絡ください。

【支払い方法について】
参加費のお支払いは、クレジットカードにてお願いいたします。

【ご利用可能カード】

【注意事項】
登録後の取消・払戻はできません。予めご了承ください。

【参加登録に関するお問い合せ先】
第26回日本ロービジョン学会学術総会 運営事務局
株式会社ファンプ
〒730-0853 広島県広島市中区堺町2-1-9
TEL:082-297-5022 FAX : 082-297-5023
E-mail:lv2025_regi@wfamp.com