九州矯正歯科学会学術大会 第20回記念大会【事前登録申込フォーム】

九州矯正歯科学会学術大会 第20回記念大会に参加申し込みをご希望の方は、下記必要事項をご入力の上、お申し込みください。大会参加事前登録申込は、12月31日(火)までにお申し込みください。
上記で事前参加の受付は終了となります。参加を希望される方は当日会場にて参加受付(現金支払いのみ)となります。

事前登録 当日
会員 9,000円 10,000円
非会員 10,000円
会員コデンタル 2,000円
非会員コデンタル 3,000円
大学院生 5,000円
懇親会 9,000円 10,000円
  • 登録者の基本情報
九州矯正歯科学会 会員の有無
会員番号
  • ※上記で会員を選択した場合はご入力ください
氏名
ふりがな
所属機関・施設名
  • ※ご所属のない方は無所属とご記入ください
部署
  • ※部署がない場合は「なし」とご入力ください
電子メールアドレス
  • ※キャリアメールの場合は、「kos20.com」「konpas.jp」から受信できるように設定してください
電子メールアドレス 
(確認用)
  • ※(確認用)にはメールアドレスを再度入力してください
連絡先/送付先
郵便番号
郵便番号検索
都道府県
住所
  • 例)〇〇市〇〇町1-2
  • ※番地・建物名等は正確にご登録ください
電話番号
  • ※日中ご連絡が可能な電話番号をご入力ください
FAX番号
参加区分
懇親会
支払い方法
  • お支払金額を確認し、支払い方法を選択してください。
  • ※運営事務局にて、ご入金が確認された時点で参加登録が完了となります
  • ※登録後「電子メールアドレス」「参加区分」「懇親会」「支払い方法」の変更はできません
  • ※ご入金後は如何なる理由においてもキャンセルとそれに伴う返金はいたしません。予めご了承下さい。
  • お支払い金額合計
  • 100,000
内 訳
氏名 参加区分 参加費 懇親会
登録者

【参加登録完了メールについて】
登録が完了しますと、参加登録完了メールが届きます。
24時間以内に参加登録完了メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っているか、
参加登録が完了していない可能性がありますので、必ず下記お問い合わせ先へご連絡ください。

【支払い方法について】
参加費のお支払いは、クレジットカード・銀行振込にてお願いいたします。

【ご利用可能カード】

【キャンセルについて】
ご入金後は如何なる理由においてもキャンセルとそれに伴う返金はいたしません。予めご了承下さい。

【学会に関するお問い合わせ先】
九州矯正歯科学会学術大会 第20回記念大会 運営事務局
アンプロデュース株式会社
〒810-0001 福岡市中央区天神4-4-30-6F
E-mail:info@kos20.com

【参加登録システムに関するお問い合せ先】
九州矯正歯科学会学術大会 第20回記念大会 参加登録事務局
合同会社リアクトリンク
E-mail:entry@konpas.jp